Progetto OTTIMO 2013
“Ottimizzare la Triplice Terapia (TT), attraverso un sistema Interattivo di Monitoraggio degli Outcome”, nell'epatite virale da HCV-1
Key points:
- standardizzare ed ottimizzare l’algoritmo diagnostico-terapeutico per l’impiego di TT
- facilitare ed accelerare la curva di apprendimento dei Centri
- fornire, quando necessario, supporto per diagnostica avanzata
- tentare una cogestione dei pazienti
Premesse
La terapia dell'epatite cronica da virus C ha subito negli ultimi anni un’importante evoluzione, che si è concretizzata di recente nella disponibilità di due nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAA – Direct Antiviral Agents), proposti per il trattamento della infezione da genotipo 1 di HCV, il genotipo più frequente in Italia e più difficile da eradicare con terapia antivirale.
Questi farmaci, Boceprevir (Victrelis®) e Telaprevir (Incivo®), sono divenuti disponibili in Italia ad inizio 2013, e vanno sempre somministrati in associazione a PEG interferone e Ribavirina, in schedule che trasformano la tradizionale duplice combinazione (peg-interferone e ribavirina, PR) utilizzata sino ad oggi, in Triplice Terapia (TT).
E’ oramai risaputo che a fronte dei vantaggi in termini di efficacia, la TT con Boceprevir o Telaprevir introduce anche nuove problematiche in termini di monitoraggio e di tollerabilità rispetto alla duplice PR, comportando un innegabile aumento degli effetti collaterali che possono richiedere un immediato riconoscimento e sospensione della terapia.
Alla maggior complessità della TT rispetto alla duplice PR concorrono poi le schedule di somministrazione dei DAA, con la necessità di assumere ben 12 compresse di Boceprevir al dì, in tre dosi frazionate ogni 8 ore, o 6 compresse di Telaprevir, sempre in 3 dosi frazionate, con in più l’esigenza di associarle ad un pasto grasso (almeno 20 gr di lipidi). Ciò comporta il rischio di una ridotta aderenza alla terapia, assolutamente da evitare con un attivo monitoraggio periodico.
La TT con Boceprevir o Telaprevir, infine, pone importanti problemi di interazione farmacologica con altri farmaci.
Tutto ciò determina innegabilmente un significativo aumento della complessità della TT rispetto alla duplice PR utilizzata sino ad oggi dai Centri Prescrittori, con anche la necessità di acquisire una esperienza specifica nella gestione degli effetti collaterali e di sviluppare protocolli di monitoraggio dedicati e stringenti al fine di raggiungere un rapporto costo/benefico, ma soprattutto rischio/beneficio ottimale per queste terapie.
La relativa delibera della Regione Veneto del 27 dicembre 2012, oltre a stabilire i Centri autorizzati alla prescrizione, definisce anche i criteri di selezione dei pazienti con priorità alla TT, gli algoritmi di trattamento e le modalità di interazione tra Centri Clinici del Veneto impegnati nella gestione dei pazienti HCV.
Il progetto Ottimo 2013, frutto della collaborazione fra:
- UO “Terapia delle epatopatie croniche virali” dell’Azienda Ospedaliera di Padova,
- Dipartimento di Medicina Molecolare dell’Università di Padova,
- Laboratorio di Epatologia Molecolare dell’Istituto Veneto di Medicina Molecolare (VIMM) di Padova,
- Associazione Riconosciuta QUOVADIS
si propone uno strumento che permetta di:
1. standardizzare ed ottimizzare l’algoritmo diagnostico-terapeutico per l’impiego di TT nel paziente HCV-1, in base alle caratteristiche basali e all’andamento della terapia,
2. facilitare ed accelerare la curva di apprendimento dei Centri attraverso la condivisione di algoritmi decisionali e della gestione di eventi clinici osservati individualmente,
3. fornire supporto per diagnostica avanzata a livello interpretativo e applicativo,
4. proporre un modello innovativo di gestione condivisa dell’esperienza clinica tra medici di vari Centri distribuiti nel territorio, anche con Centri inizialmente non autorizzati alla prescrizione della triplice.
E’ noto che l’efficienza della crescita professionale segue la curva dell’apprendimento (caratterizzata da un’iniziale crescita rapida degli ”skill” nel tempo che dopo un “ginocchio” appiattisce il suo decorso, senza peraltro mai smetter di salire; descritta come crescita simil-logaritmica) e che è influenzata dalla frequenza dei “casi risolti”, soprattutto nella fase iniziale.
Diversamente da altre patologie di riscontro più frequente, ma anche per l’epatite cronica da HCV nella sua accezione più generica, dove il clinico ha la possibilità di accrescere la sua esperienza specifica incontrando e risolvendo tanti casi simili, in quest’ambito peculiare di trattamento solo centri con vasti bacini d’utenza hanno l’opportunità di varcare la soglia dell’esperienza consolidata (il “ginocchio”). Il superamento di questa soglia è fondamentale per essere efficienti (rapporto successi / risorse consumate) nella gestione di problemi complessi come questo caratterizzato da: limitata disponibilità di farmaci ad alto costo con stretto indice terapeutico che si manifesta con grossi rischi per il paziente, quindi grande complessità della selezione di soggetti idonei che presumibilmente traggano il massimo vantaggio dal trattamento con un minimo rischio di incorrere in gravi effetti collaterali.
L’alternativa al demandare ai grandi centri la gestione di un problema “raro”, complesso ma distribuito nel territorio è di creare una rete di esperienze condivise fra “pari”, dove in itinere la sua risoluzione da parte di un clinico diventi patrimonio esperienziale dei colleghi che lavorano in altre realtà anche distanti fra loro.
Il ginocchio della curva dell’apprendimento si raggiungerà in questo modo più lentamente che nel caso del grande centro ma si otterrà una crescita professionale distribuita nel territorio che faciliterà il fondamentale rapporto medico/paziente, non sradicandolo da chi lo segue magari da anni per la sua malattia cronica, e diminuendo i costi sociali complessivi del trattamento (non solo quelli del farmaco, i cosiddetti “costi diretti”, ma anche quelli sostenuti dal paziente che dovrebbe spostarsi frequentemente, perdendo ore lavorative, ecc.).
Si propone cioè di fare in modo che il clinico che segue un soggetto potenzialmente beneficiario di un trattamento di nuovo tipo per l’epatite cronica da HCV-1 possa, in particolare per i primi casi che incontra, demandare ad altri centri clinici alcune fasi del procedimento di selezione e di terapia senza perdere il dettaglio delle decisioni intraprese dai colleghi e, potendo così crescere professionalmente, facendosi carico diretto di altre fasi di quello o in seguito di altri casi completamente.
La piattaforma web
E' stato sviluppato un sistema che attraverso la registrazione dei dati del paziente e dei passi decisionali del clinico tiene traccia della storia del trattamento. La piattaforma informatica è dotata di funzionalità:
• a logica interna programmata che possa proporre automaticamente soluzioni e/o “warning”
• interazione fra clinici, sincrona e/o asincrona (via chatting, mailing),
che permetta di condividere i percorsi diagnostico-terapeutici, gli algoritmi di gestione ed anche eventuali decisioni individuali a fronte di nodi clinici particolarmente complessi.
Il sistema informatico è stato sviluppato partendo da un sistema “EDC” (Electronic Data Collection) “REDCap®”.
ALGORITMI
OTTIMO-2013
Per governare la logica di funzionamento e di suggerimento attivo delle procedure e del trattamento nella piattaforma web sono stati sviluppati una serie di algoritmi grafici che condensavano le numerose Linee Guida presenti in letteratura.
Queste sono state pubblicate anche sul sito web AIFA (non più presenti)
La raccolta di flow-chart
