PROGETTO “OTTIMO 2013”
per “Ottimizzare la Triplice Terapia, attraverso un
sistema Interattivo di Monitoraggio degli Outcome”,
nell'epatite virale da HCV-1

Premesse

L’epatite cronica da virus C rappresenta in Italia la principale causa di malattia cronica del fegato, di cirrosi e di epatocarcinoma, con rilevanti ricadute sul piano sociale e sociosanitario.

La terapia della malattia ha subito negli ultimi anni un’importante evoluzione, che si è concretizzata di recente nella disponibilità di due nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAA – Direct Antiviral Agents), proposti per il trattamento della infezione da genotipo 1 di HCV, il genotipo più frequente in Italia e più difficile da eradicare con terapia antivirale.

Questi farmaci, Boceprevir (o Victrelis®) e Telaprevir (o Incivo®), sono finalmente divenuti disponibili in Italia ad inizio 2013, e vanno sempre somministrati in associazione a PEG interferone e Ribavirina, in schedule che trasformano la tradizionale duplice combinazione (peg-interferone e ribavirina, PR) utilizzata sino ad oggi, in Triplice Terapia (TT).

La TT con Boceprevir o Telaprevir permette di aumentare in modo significativo i tassi di risposta virologica sostenuta (SVR) nei pazienti infettati da HCV-1 indipendentemente dal fatto che siano “naive” a trattamenti antivirali, o abbiamo già ricevuto un trattamento con PR senza ottenerne un beneficio definitivo in termini di eradicazione virale. La TT con Boceprevir o Telaprevir è quindi indicata di principio in tutti i pazienti con HCV-1.

E’ peraltro evidente dai dati disponibili, che la TT offre un vantaggio rispetto a PR in termini di raggiungimento di SVR alquanto variabile, con sottogruppi di pazienti che ne hanno chiaro e significativo beneficio, e altri che ottengono invece risultati molto vicini a quanto ottenibile con duplice PR, tanto che molte raccomandazioni e linee guida prevedono TT solo per i pazienti per i quali la differenza attesa tra TT e PR è ben evidente.

Ciò è particolarmente importante in quanto, a fronte dei vantaggi in termini di efficacia, la TT con Boceprevir o Telaprevir introduce anche nuove problematiche in termini di monitoraggio e di tollerabilità rispetto alla duplice PR, comportando un innegabile aumento degli effetti collaterali, ed una maggiore complessità di gestione.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali, la TT determina un significativo aumento della tossicità midollare, con aumento della frequenza, nonché del grado, della anemia che si manifesta anche in tempi più rapidi, richiedendo quindi monitoraggi più stringenti e interventi più rapidi ed esperti.
All’anemia, si associano spesso gradi più significativi di leucopenia e di piastrinopenia.

Anche sul piano clinico la TT si associa a ridotta tollerabilità rispetto alla duplice, comportando maggiori disturbi correlati all’anemia, ma anche maggiore incidenza di complicanze infettive, soprattutto nel paziente con malattia epatica più avanzata, e, nel caso di Telaprevir, la possibilità di comparsa di rash cutaneo, che in circa il 5% dei casi può diventare generalizzato e grave, richiedendo un immediato riconoscimento e sospensione della terapia.

Alla maggior complessità della TT rispetto alla duplice PR concorrono poi le schedule di somministrazione dei DAA, con la necessità di assumere ben 12 compresse di Boceprevir al dì, in tre dosi frazionate ogni 8 ore, o 6 compresse di Telaprevir, sempre in 3 dosi frazionate, con in più l’esigenza di associarle ad un pasto grasso (almeno 20 gr di lipidi). Ciò comporta il rischio di una ridotta aderenza alla terapia, assolutamente da evitare con un attivo monitoraggio periodico.
La TT con Boceprevir o Telaprevir, infine, pone importanti problemi di interazione farmacologica con altri farmaci, che comprendono anche terapie piuttosto frequenti nel paziente con epatopatia cronica HCV, quali statine, PPI , anti-ipertensivi , antidepressivi etc.

Tutto ciò determina innegabilmente un significativo aumento della complessità della TT rispetto alla duplice PR utilizzata sino ad oggi dai Centri Prescrittori, con anche la necessità di acquisire una esperienza specifica nella gestione degli effetti collaterali e di sviluppare protocolli di monitoraggio dedicati e stringenti al fine di raggiungere un rapporto costo/benefico, ma soprattutto rischio/beneficio ottimale per queste terapie.

Questi concetti sono ben consolidati e sono stati riconosciuti in tutte le raccomandazioni e linee guida internazionali e nazionali sul trattamento dell’epatite cronica HCV con TT, che si sono concretizzate di recente anche nei documenti espressi in Italia da AIFA e dalle Autorità Regolatorie Regionali, che identificano i Centri autorizzati alla Prescrizione della TT e delineano le priorità e le modalità di queste terapie.

La relativa delibera della Regione Veneto del 27 dicembre 2012, oltre a stabilire i Centri autorizzati alla prescrizione, definisce anche i criteri di selezione dei pazienti con priorità alla TT, gli algoritmi di trattamento e le modalità di interazione tra Centri Clinici del Veneto impegnati nella gestione dei pazienti HCV.

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“Progetto sponsorizzato da Roche S.p.A.”

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Key notes

  • malattia cronica a lenta evoluzione verso stadi di seria insufficienza d'organo
  • complessa gestione del trattamento con la nuova Triplice Terapia
  • poca dimestichezza con i nodi decisionali specifici
  • importanti costi del trattamento
  • delibera Regione Veneto
  • necessità di un parere "terzo" in alcune scelte strategiche
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QUOVADIS e "OTTIMO 2013"

  • collabora alla gestione del progetto con:
    • l’UO “Terapia delle epatopatie croniche virali” della Medicina Generale dell’A.O. di Padova,
    • il Dipartimento di Medicina Molecolare dell’Università di Padova e
    • il "Laboratorio di Epatologia Molecolare" dell’Istituto Veneto di Medicina Molecolare (VIMM) della Fondazione Biomedica per la Ricerca Avanzata di Padova
  • fornisce il sistema web di raccolta dati (EDC),
  • fornisce un sistema web di tele-consulenza sui casi trattati,
  • monitora la qualità dei dati raccolti,
  • monitora gli eventi occorsi.
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