artroscopia_01

ERIKA Study

Efficacy of rivaroxaban for thromboprophylaxis after knee arthroscopy (ERIKA): A phase ii, multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised study

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01629381

Key points:
- prevenzione di complicanze poco frequenti in procedura mini invasiva di larghissimo impiego, 5 milioni di procedure nel mondo nel 2010.
- scarse conoscenze sul reale rischio di incorrere nelle complicanze.
- farmaco innovativo ad assunzione orale e con bassi rischi.
- confronto col placebo.
- studio multicentrico italiano.
Thrombosis and Haemostasis, (2016), 116 (2), pp. 349-355.

Abstract
Without thromboprophylaxis, knee arthroscopy (KA) carries a low to moderate risk of venous thromboembolism. Over 5 million arthroscopies are performed worldwide yearly. It was our study objective to assess the efficacy and safety of rivaroxaban for thromboprophylaxis after therapeutic KA. Patients undergoing KA in nine Italian teaching or community hospitals were allocated to once-daily rivaroxaban (10 mg) or placebo for seven days in a phase II, multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. The primary efficacy outcome was a composite of all-cause death, symptomatic thromboembolism and asymptomatic proximal DVT at three months; major bleeding represented the primary safety outcome. All patients underwent whole-leg ultrasonography at day 7(+1), or earlier if symptomatic. A total of 241 patients were randomised (122 rivaroxaban, 119 placebo), and 234 completed the study. The primary efficacy outcome occurred in 1/120 of the rivaroxaban group and in 7/114 of the placebo group (0.8% vs 6.1%, respectively, p=0.03; absolute risk difference, -5.3%, 95 °% CI, -11.4 to -0.8; crude relative risk 0.14, 95%> CI, 0.02 to 0.83; number-needed-to-treat=19). No major bleedings were observed. We found no association between different arthroscopic procedures and thrombotic events. Small sample size, high exclusion rate, and low number of anterior cruciate ligament reconstruction procedures are the main limitations of our study. In conclusion, a seven-day course of 10-mg rivaroxaban may be safely employed for thromboprophylaxis after KA. Whether prophylaxis after KA should be given to all patients, or to selected "high-risk" subjects, remains to be determined. A larger trial to verify our preliminary results is warranted.

Autori

Camporese, G., Bernardi, E., Noventa, F., Bosco, M., Monteleone, G., Santoro, L., Bortoluzzi, C., Freguja, S., Nardin, M., Marullo, M., Zanon, G., Mazzola, C., Damiani, G., Maniscalco, P., Imberti, D., Lodigiani, C., Becattini, C., Tonello, C., Agnelli, G., Santoliquido, A., Di Giorgio, A., Nicolardi, E., Biondi, G., Fieri, C., Dall’Acqua, D., De Matthaeis, A., Giannotta, L., Masciangelo, M., Taccardo, G., De Vitis, R., Militerno, A., Serpieri, S., Cilli, V., Parisi, R., Azzaretti, A., Gori, A., Cassola, P., Zabzuni, D., Volpi, P., Bait, C., Vitali, S., Vedovati, M.C., Di Micco, P., Dimaro, P., Ghirarduzzi, A., Veropalumbo, R., The ERIKA Study Group

PubMed ID: 27075710
DOI: 10.1160/TH16-02-0118

TH

Ulteriori informazioni

Lo studio, di fase II, ERIKA aveva l’obiettivo di raccogliere dati relativi all’utilizzo di rivaroxaban 10 mg/die per la prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) dopo la chirurgia artroscopia di ginocchio.

Le procedure artroscopiche di ginocchio sono tra gli interventi più comuni in ortopedia e anche se sono considerate procedure “a basso rischio”, alcune delle complicanze che possono insorgere sono potenzialmente gravi anche per la vita del paziente. Tra queste, gli eventi tromboembolici, che possono manifestarsi come trombosi venosa associata o meno ad embolia polmonare. La trombosi venosa (TV) insorge a seguito dello sviluppo di un coagulo all’interno di una vena. L’embolia polmonare (EP) è legata alla migrazione di un trombo all’albero vascolare polmonare, con ostruzione totale o parziale della circolazione. Si tratta di due fenomeni potenzialmente gravi che richiedono monitoraggio e trattamenti adeguati.

Rivaroxaban è un farmaco già registrato e disponibile in Italia per la profilassi trombo-embolica in seguito a interventi di artroprotesi dell'anca e del ginocchio. In tale indicazione, rivaroxaban ha dimostrato una superiore efficacia rispetto alla terapia convenzionale, enoxaparina, a fronte di una sicurezza sovrapponibile.

Ad oggi, non esistono chiare ed univoche indicazioni inerenti la profilassi tromboembolica nelle procedure artroscopiche. Non esistono, infatti, prove documentate e dati scientifici rigorosi che permettano di avere delle linee guida univoche e condivise.

Proprio per questo, in questo studio, l'utilizzo del placebo è stato pienamente giustificato dalle Linee Guida internazionali vigenti (Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9Th Ed: American College Of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest Journal) che, con un grado di raccomandazione 2B suggeriscono di non profilassare routinariamente questi pazienti (in quanto non ci sono nella letteratura medica adeguati supporti) e di destinare la profilassi solo ai pazienti ad alto rischio, con un grado di raccomandazione 1B (trombofilia nota, pregresse TVP, ecc; questi pazienti sono esclusi nello studio ERIKA).
Inoltre non era ancora noto con precisione il dato sulla reale incidenza del tromboembolismo venoso come complicanza d’intervento di artroscopia del ginocchio; le percentuali dei pochi studi disponibili in letteratura oscillava ampliamente (dallo 0.6% al 18%).

Lo studio si è svolto in 10 centri italiani:
Angiologia, Ospedale di Padova; Medicina Interna, Venezia; Angiologia, Università Cattolica, Roma;
Ortopedia, IRCCS S. Matteo, Pavia; Ortopedia, Ospedale Galliera, Genova; Centro Trombosi, Ospedale di Piacenza; Centro Trombosi, Ist. Humanitas, Rozzano (MI); Medicina Cardiovascolare, Università di Perugia
Medicina Interna, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia; Ortopedia, Ospedale Fatebenefratelli, Napoli.

Lo studio ERIKA era rivolto a tutti i pazienti per i quali è già prevista una procedura di chirurgia artroscopia terapeutica di ginocchio.
Ogni paziente venne randomizzato a ricevere una compressa di rivaroxaban o di placebo 8-10 ore dopo l’intervento, e proseguirà nei 6 giorni successivi con l’assunzione di una compressa al giorno.
Dopo l’intervento chirurgico il soggetto è assegnato in modo del tutto casuale a uno dei gruppi di trattamento, rivaroxaban o placebo, per 7 giorni.
Al termine del trattamento un esame diagnostico di ultrasonografia color-coded Doppler (CCDU) aveva lo scopo di verificare l’eventuale presenza di trombi a livello degli arti inferiori.
Tale esame, poteva essere ripetuto in qualsiasi momento il soggetto riportasse sintomaticità per eventi TEV.

Dopo 3 mesi dall’intervento, monitoraggio dello stato di salute.

La sicurezza di rivaroxaban 10 mg/die è stata già determinata in vari studi clinici di fase III comprendenti 4571 pazienti esposti a rivaroxaban e sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore agli arti inferiori (sostituzione totale di anca o ginocchio), trattati per un massimo di 39 giorni.
Complessivamente, circa il 14% dei pazienti trattati aveva manifestato reazioni avverse. Emorragie o anemia si sono manifestate, rispettivamente, nel 3,3% e 1% circa dei pazienti. Altre reazioni avverse comuni sono state nausea, aumento della GGT e aumento delle transaminasi. Le reazioni avverse devono essere interpretate nel contesto chirurgico.

Rivaroxaban è controindicato nei pazienti con patologie epatiche associate a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente significativo, mentre può essere usato con cautela nei pazienti con cirrosi e moderata insufficienza epatica (Child Pugh B), se questa non è associata a coagulopatia.

Rivaroxaban è anche controindicato in gravidanza e durante l’allattamento per cui le pazienti in età fertile, che decidono di prendere parte allo studio, gdevono utilizzare un adeguato metodo contraccettivo durante lo studio, cioè ormonale oppure di barriera (quali lo IUD, il diaframma o il preservativo) secondo il consiglio del proprio ginecologo.

La procedura di ultrasonografia color-coded Doppler non comporta alcun rischio, non essendo una procedura invasiva.

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